Psoriasisarthritis – think of it!

<p class="article-intro">Am 18. Oktober 2018 fand zum 6. Mal die vor sieben Jahren von zwei Rheumatologen ins Leben gerufene interdisziplinäre Veranstaltung „Ortho-Rheuma-Derma special“ in Wien statt. Auf Einladung von Universimed diskutierten Rheumatologen und Orthopäden heuer erstmalig mit Dermatologen zum Thema Psoriasisarthritis (PsA).</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Dr. Hannes Trattner, Psoriasisambulanz, Medizinische Universit&auml;t Wien, versuchte mehr Klarheit in das vielschichtige klinische Bild der PsA zu bringen und einige klassische Merkmale in Abgrenzung zur Arthose gemeinsam mit den Gelenksspezialisten herauszuarbeiten. Welcher Facharzt sieht Patienten mit PsA? Wer behandelt sie? Welche Therapie wird eingeleitet? Wie lange dauert es bis zur Diagnosestellung? Wie sieht die optimale &Uuml;berweisungsschiene aus? Diese und &auml;hnliche Fragen wurden in kleinem Kreis diskutiert.</p> <h2>Interdisziplin&auml;re Sprechstunde</h2> <p>Jeder 10. Patient mit Plaque-Psoriasis hat eine nicht diagnostizierte PsA, so Dr. Trattner &uuml;ber die Pr&auml;valenz der PsA.¹ Und es dauert laut dem MAPP-Survey, in den 3426 Patienten eingeschlossen wurden, immerhin 5 Jahre bis zur Diagnosestellung. Von diesen Patienten erhalten 59 % keine systemische Therapie, so Trattner weiter.² &bdquo;Auch wir Dermatologen m&uuml;ssen uns an der Nase nehmen&ldquo;, meinte er. Dem Dermatologen kommt eine Schl&uuml;sselfunktion in der Fr&uuml;herkennung zu, weil sich 70 % der PsA-Patienten initial mit Hautver&auml;nderungen pr&auml;sentieren, so der Hautarzt, der gemeinsam mit dem Rheumatologen Stephan Bl&uuml;ml an der MUW eine Derma-Rheuma-Sprechstunde f&uuml;hrt, um Patienten mit PsA fr&uuml;hzeitig zu identifizieren. Trattner: &bdquo;Auch wir Dermatologen k&ouml;nnen erlernen, wie man ein druckschmerzhaftes, teigig geschwollenes Gelenk untersucht, und den Patienten im Bedarfsfall an einen Rheumatologen &uuml;berweisen.&ldquo; Die Kooperation funktioniert zumindest an der MUW sehr gut. &bdquo;Rheumatologen und Dermatologen haben teils unterschiedliche Zug&auml;nge. Jeder kann vom anderen etwas lernen, und wer letztendlich davon profitiert, ist der Patient, nicht zuletzt, weil die Psoriasis eine Multisystemerkrankung ist.&ldquo; Das Psoriasis and Psoriatic Arthritis Clinics Multicenter Advancement Network Consortium (PPACMAN) f&uuml;hrte eine Online-Befragung von Dermatologen und Rheumatologen zum Thema multidisziplin&auml;re Sprechstunden durch. Die Befragten gaben positive Effekte auf die f&auml;cher&uuml;bergreifende Kommunikation, das Teaching von Studenten und Assistenz&auml;rzten und die fr&uuml;hzeitige Diagnose von PsA an. Als Herausforderung wurden die Terminplanung und damit einhergehend die richtige Auslastung von Dermatologen und Rheumatologen angesehen.³ Eigene Daten belegen, dass 26 von 36 Patienten mit PsA (72 % ) in der Vergangenheit medizinische Beratung wegen ihrer Gelenksbeschwerden gesucht hatten. 22 dieser 26 Patienten wurden von Gelenksspezialisten, in der Mehrzahl von Orthop&auml;den, doch auch einigen Rheumatologen, begutachtet, ohne dass die PsA diagnostiziert wurde. Daher sind Aufkl&auml;rung und interdisziplin&auml;re Meetings so wichtig. Denn entgegen der g&auml;ngigen Meinung, dass die PsA wenig gelenksdestruierend ist und man Zeit habe, bevor es zu Gelenkserosionen kommt, sei eine rechtzeitige Diagnose mit einem g&uuml;nstigeren Krankheitsverlauf verbunden, meinte der Dermatologe. Die fr&uuml;hzeitige Diagnose der PsA geht nachweislich mit einer besseren Prognose und weniger Gelenkserosionen im weiteren Verlauf einher.⁴ Eine multizentrische epidemiologische Studie von Reich et al. zeigte, dass vornehmlich die kleinen Fingergelenke (DIP und PIP) und Knie betroffen sind. Krankheitsspezifisch sind die Entz&uuml;ndung der Sehnenans&auml;tze (Enthesitis, z.B. Achillessehne), Daktylitis (Wurstfinger/Wurstzehe) und die Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke (DIP). In 5&ndash;10 % kann es auch zu einer Sakroiliitis und/oder Spondylitis kommen (axiale Beteiligung).⁵ Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Befall der Analfalte (inverse Psoriasis), der Kopfhaut oder N&auml;gel und dem Auftreten von PsA.⁶</p> <h2>Differenzialdiagnose Arthrose</h2> <p>Die Arthrose stellt die wichtigste Differenzialdiagnose dar, mit einem sehr &auml;hnlichen Befallsmuster (Interphalangealgelenke, Daumengrundgelenk, Knie, H&uuml;fte). W&auml;hrend die PsA einen Erkrankungsgipfel zwischen 35 und 45 Jahren hat, sind von der Arthrose zumeist &auml;ltere Patienten ab 45 Jahren betroffen. Zwar k&ouml;nnen Gelenke ebenso druckschmerzhaft sein, jedoch fehlen entz&uuml;ndliche, teigige Gelenksschwellungen. Heberdenund Bouchard-Knoten im Bereich der Interphalangealgelenke der Finger f&uuml;hlen sich kn&ouml;chern an. Folgende Merkmale der Arthrose unterscheiden sie von der PsA: Verschlechterung durch Bewegung, keine Daktylitis oder Enthesitis, keine Erosionen oder Periostitis im R&ouml;ntgen, k&uuml;rzer anhaltende Morgensteifigkeit (7 Evidenzbasierte dermatologische Empfehlungen reichen &uuml;ber das alleinige Screening hinaus.⁸ Demnach sollen Dermatologen Patienten mit Gelenksbeschwerden bereits zum R&ouml;ntgen von H&auml;nden, Vorf&uuml;&szlig;en und etwaiger weiterer betroffener Gelenke &uuml;berweisen. Bei Verdacht auf axiale Beteiligung k&ouml;nnen auch die Bestimmung von HLA B27 und ein MRT der Sakroiliakalregion aufschlussreich sein.<br /> Trattner zeigte anschauliche &bdquo;case reports&ldquo;, unter anderem den Fall eines Mannes mittleren Alters, der seit 2 Jahren wegen seiner Plaque-Psoriasis erfolgreich auf Secukinumab eingestellt war. Trotz Erscheinungsfreiheit an der Haut (PASI- 100-Antwort) kam es pl&ouml;tzlich zu einer Synovitis eines proximalen Interphalangeal( PIP)-Gelenkes (Abb. 1, 2). Es kam also zu einer Verlagerung der Erkrankung von der Haut hin zu den Gelenken. &Uuml;berraschend ist das Neuauftreten einer PsA unter einem Biologikum, das auch f&uuml;r PsA zugelassen ist. Dieses Ph&auml;nomen ist jedoch nicht spezifisch f&uuml;r Secukinumab und wurde in unserem Kollektiv im Zusammenhang mit s&auml;mtlichen Biologikaklassen beobachtet. Ein Zytokin auszuschalten, egal ob IL-17A, IL-12/23 oder TNF-a, scheint nicht f&uuml;r alle Patienten ausreichend zu sein. Die Diversit&auml;t zwischen PsA und Psoriasis spiegelt sich auch darin wider, dass die Haut wesentlich besser auf Biologikatherapien anspricht als die Gelenke. Was dieser Fall ebenfalls demonstriert, ist, dass nicht zwangsl&auml;ufig die DIP-Gelenke betroffen sein m&uuml;ssen, wenngleich dies sehr spezifisch f&uuml;r eine PsA ist. Der Patient wurde zus&auml;tzlich auf ein NSAR eingestellt. Secukinumab wurde aufgrund des exzellenten Ansprechens an der Haut beibehalten. Auch Methotrexat (MTX) 20mg/Woche als Add-on zu Secukinumab w&auml;re eine Option, wie die anwesenden Rheumatologen best&auml;tigten. W&auml;hrend Dermatologen die Therapie mit MTX h&auml;ufig einschleichend beginnen, mit einer initialen Testdosis von 10mg/Woche, beginnen viele Rheumatologen gleich mit 20mg/Woche.<br /> Da nichtsteroidale Antirheumatika die Erstlinientherapie der PsA darstellen, k&ouml;nnen Dermatologen diese bereits vor einer rheumatologischen Begutachtung verschreiben. Weiter reichende Therapieentscheidungen, wie die Einleitung oder Umstellung einer Systemtherapie, sollten in jedem Fall interdisziplin&auml;r getroffen werden, im besten Fall gemeinsam mit einem Rheumatologen und einem Dermatologen, so der allgemeine Konsensus. Orthop&auml;den sollten Awareness f&uuml;r die PsA haben bei Patienten mit Psoriasis und Gelenksbeschwerden. Die Erfahrung zeigt, dass viele Patienten mit Gelenksbeschwerden initial zum Orthop&auml;den &uuml;berwiesen werden. Somit kommt neben den Dermatologen auch den Orthop&auml;den eine wichtige Rolle in der Fr&uuml;herkennung zu.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1804_Weblinks_s42_abb1+2.jpg" alt="" width="2150" height="724" /></p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Ortho-Rheuma-Derma special, 18. Oktober 2018, Wien </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Villani AP et al.: Prevalence of undiagnosed psoriatric arthritis among psoriasis patients: Systematic review and meta-analasis. JAAD 2015; 73: 242-8 <strong>2</strong> Lebwohl MG et al.: Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (MAPP) Survey. JAAD 2014; 70; 871-81 <strong>3</strong> Okhovat JP et al.: Psoriasis and Psoriatic Arthritis Clinics Multicenter Advancement Network Consortium (PPACMAN) Survey: Benefits and challenges of combined rheumatology-dermatology clinics. J Rheumatol 2017; 44; 693-4 <strong>4</strong> Haroon M et al.: Diagnostic delay of more than 6 months contributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1045-50 <strong>5</strong> Reich K et al.: Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis. Br J Dermatol 2009; 160: 1040-7 <strong>6</strong> Wilson FC et al.: Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum 2009; 61: 233-9 <strong>7</strong> Garg A, Gladman D: Recognizing psoriatic arthritis in the dermatology clinic. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 733-48; quiz 49-50 <strong>8</strong> Richard MA et al.: Evidence- based recommendations on the role of dermatologists in the diagnosis and management of psoriatic arthritis: systematic review and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28 Suppl 5: 3-12</p> </div> </p>