De huidige visie op cholesterol is gebaseerd op gebrekkige en achterhaalde wetenschap. Dit blijkt uit het werk van een kopgroep van wetenschappers die ik citeer in een van de hoofdstukken van mijn boek Weet wat je eet. Zij tonen aan dat de heersende kijk op cholesterol en het ontstaan van hart- en vaatziekten ernstige gebreken vertoont. Op basis van de oudste kennis en van de nieuwste wetenschap maken deze wetenschappers duidelijk dat andere mechanismen hart- en vaatziekten veroorzaken dan tot nog toe algemeen werd aangenomen. Daarover gaat deze serie.

Door een te hoog cholesterol was ik bijna mijn vader kwijt. Toen ik na zijn dotteroperatie met hem meeging naar een controle vertelde de cardioloog ons dat drie dichtgeslibde aderen van stents waren voorzien die het bloed nu weer alle ruimte gaven en dat er maatregelen waren getroffen bij een vierde ader, die ook aan het dichtslibben was. Voorafgaand aan de operatie had hij nog maar een fractie van zijn energie. Vrienden van hem zagen hoe hij tijdens een buitenlandse reis slechts met moeite een klein heuveltje bedwong en namen hem mee naar het ziekenhuis. Daar werd hij direct opgenomen. Zijn aders bleken vol te zitten met plaque, een dikke drab van vetten en cholesterol die hem bijna het leven had benomen. Dankzij een dure operatie en een voortdurende stroom cholesterolverlagende pillen is hij er nu nog. Hem is niet verteld hoe het kan dat zijn aderen er zo slecht aan toe waren. Van een paar voorlichtingsmiddagen over voeding heeft hij alleen onthouden dat je Becel op je brood moet smeren.

Een ander geluid over cholesterol

Goede kans dat je het verhaal over mijn vader in de een of andere vorm herkent. Wat minder bekend is, is dat het is gebaseerd op misvattingen en gevestigde belangen, zeggen steeds meer hartspecialisten die spijt hebben van de adviezen die ze tientallen jaren hebben gegeven. De huisarts, de cardioloog, de Hartstichting, de Gezondheidsraad, kortom iedere autoriteit in Nederland en de rest van de wereld, verkondigt al jaren de boodschap dat je je cholesterol laag moet houden als je hart­ en vaatziekten wilt vermijden. Doe je dat niet, dan beland je uiteindelijk op de operatietafel zoals mijn vader en ben je genoodzaakt de rest van je leven medicijnen te slikken.

Dr. Attia: ‘Er is geen goed of slecht cholesterol. Al het cholesterol is goed’

Ondanks dat er consensus lijkt te bestaan over cholesterol en dat het gehalte ervan in je bloed maar het beste heel laag kan zijn, is er ook een ander geluid. Het wordt steeds luider en is interessant, omdat het wetenschappelijk goed is onderbouwd en mogelijk een realistischer beeld werpt op het probleem. Een van de mensen die dit andere geluid laten horen is de Amerikaanse chirurg Peter Attia. Hij heeft het onderwerp cholesterol tot in detail bestudeerd, heeft er gedegen over gepubliceerd en laat aan duidelijkheid niets te wensen over: ‘Er is geen goed of slecht cholesterol. Al het cholesterol is goed.’ En alsof dat al niet opmerkelijk genoeg is, is dr. Attia ook al niet bang voor verzadigd vet. In zijn kijk op cholesterol en wat dan wel hart­- en vaatziekten veroorzaakt, staat hij niet alleen. Dr. Ernest Curtis is inmiddels met pensioen en kijkt terug op zijn carrière als cardioloog. Hij vertelt hoe hem tijdens zijn medische opleiding werd geleerd wat iedereen toen te horen kreeg over cholesterol en dat hij daar verder niet aan twijfelde. ‘Maar toen ik mensen begon te behandelen zag ik dat hartpatiënten allerlei verschillende niveaus van cholesterol hadden, hoog, laag, ertussen in. Het leek helemaal niet uit te maken.’ Hij besloot daarop te onderzoeken waarop het lesmateriaal van zijn medische opleiding was gebaseerd en ontdekte tot zijn schrik dat het bewijs wel heel erg dun was. Mijn vader, z’n huisarts en z’n cardioloog, eigenlijk iedereen gaat ervan uit dat er voldoende bewijs is dat aantoont dat vet eten het cholesterolniveau in het bloed doet stijgen en dat hiermee het risico op hart­ en vaatziekten toeneemt. Maar is dat wel zo? En wat is de echte oorzaak van hart-­ en vaatziekten?

Wat is het bewijst dat vet eten hart- en vaatziekten bevordert?

Als er op het gebied van gezondheid een explosie van het een of ander plaatsvindt, is het geen verkeerd idee te kijken hoe andere volken omgaan met voeding en gezondheid. In de jaren zestig van de vorige eeuw trekt de Amerikaanse Vanderbilt-hoogleraar medicijnen en biochemie George Mann met een mobiel laboratorium naar Tanzania, met precies dat idee in zijn hoofd. Hij is benieuwd naar de gezondheid van de Masaï, een volk dat bekend staat om zijn vette dieet, vol melk, vlees en bloed. Hij onderzocht de Masai uitgebreid en ontdekte dat ze de laagst mogelijke cholesterolniveaus hadden en zo goed als geen hart­- en vaatziekten vertoonden. Wat hij ook opmerkt, is dat het mis gaat als de leden van de stam naar de grote stad vertrekken en daar modern voedsel eten. Dan stijgt hun cholesterolgehalte met een kwart, terwijl ze toch beduidend minder verzadigd vet tot zich nemen. Op basis van zijn onderzoek concludeerde Mann dat de voeding­harthypothese – dat vet de oorzaak is van vervette aderen en dus van hart­ en vaatziekten – ‘de grootste misleiding is in de geschiedenis van het medicijnonderzoek’.

Hypothese dat vet eten de oorzaak is van vervette aderen is ‘de grootste misleiding in de geschiedenis van het medicijnonderzoek’

Eerder dan Mann had onderzoeker dr. Gerald Shaper al de wat noordelijker gelegen Samburu­stam onderzocht. De leden ervan aten wat minder vlees dan de Masai, maar dronken meer melk. Toch trof hij bij hen, ondanks de grote vetinname, uitstekende cholesterolniveaus aan en afwezigheid van hart-­ en vaatziekten. Ook recenter scoren de Masai goed op het gebied van hun hart en vaten, blijkt uit onderzoek in 2008. In later jaren zijn dezelfde resultaten te zien bij onderzoek van de Nederlandse arts­-onderzoeker dr. David van Bodegom onder de bewoners van nederzettingen in Ghana. Overigens heeft de fysieke activiteit van de Masai – die veel lopen – niet per se iets te maken met hun mooie cijfers. Dat blijkt uit tal van onderzoeken, bijvoorbeeld een onderzoek gedaan in dezelfde periode als dat van Mann, onder harde werkers, zoals houthakkers en boeren, in een geïsoleerde gemeenschap in Finland. Zij hadden wereldwijd de slechtste resultaten op het gebied van hart-­ en vaatziekten.

Enkele bekende onderzoeken nader onderzocht

De Multiple Risk Factor Intervention Trial (MrFit) uit 1982 is een studie die vaak wordt aangehaald om het nut te laten zien van het minderen met verzadigd vet. Het onderzoek, dat 12.000 mannen volgde, laat zien dat er een daling van het aantal hartziekten plaatsvond. Alleen was de daling niet significant en ging die gepaard met een toename van allerlei andere doodsoorzaken. In 2009 werd MrFit met de grond gelijk gemaakt, als conclusie van een methodologische studie in het Journal of Internal Medicine. Soortgelijke problemen zijn ook te zien bij een andere bekende studie, de Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. Wie in de materie duikt, ontdekt, net als dr. Curtis, dat het bewijsmateriaal erg mager is. Statisticus dr. David Freedman concludeert: ‘Wij, in de wetenschappelijke gemeenschap, geven vaak een stevig advies op basis van flinterdun bewijs.’ Dr. Maryanne Demasi wil weten hoe het zit en vraagt voor haar tv-­reportage in 2013 over cholesterol de Australische Hartstichting naar de bewijzen voor de theorieën die de stichting aanhangt, overigens dezelfde theorieën als de zusterorganisatie in Nederland. De reactie van de stichting: ‘Het klopt dat we een beperkte hoeveelheid bewijs hebben op dit moment.’

Welk bewijs is er wel, wordt dan als vanzelf de vraag. Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar cholesterol. Een bekende studie is het Framingham Hartonderzoek, begonnen in 1948 in het uiterst doorsnee Amerikaanse plaatsje Framingham. Centrale vraag: wat zijn de oorzaken van hartziekten? Het onderzoek werd groot aangepakt. Inmiddels zijn er drie generaties van duizenden inwoners bij betrokken en loopt het onderzoek nog steeds. Er zijn al resultaten bekend, resultaten die niet iedereen zag aankomen. Wat bijvoorbeeld bleek was dat na een bepaalde leeftijd het voor de gezondheid van je hart niet uitmaakte wat het niveau van je cholesterol was. Was je eenmaal eind veertig, dan maakte het cholesterolniveau geen verschil meer.

Vóór de leeftijd van 47 was een hoog cholesterol juist gunstig

En vóór de leeftijd van 47 was een hoog cholesterol juist gunstig. Dit gaat regelrecht in tegen de huidige offciële standpunten over cholesterol. Dr. William Castelli, een voormalig leider van het onderzoek in Framingham, schrijft in 1992 in de Archives of Internal Medicine: ‘In Framingham ontdekten we dat hoe meer verzadigd vet, cholesterol en calorieën men at, hoe lager het totale cholesterolniveau was.’ Ook hadden deze mensen het laagste gewicht en waren zij het meest actief. Terecht merkt hij op dat het het tegenovergestelde was van wat Ancel Keys voorspelde - de man die de voeding- harthypothese op de kaart zette. Soortgelijke conclusies bij Tavia Gordon, een van de mensen die aan de basis stond van de Framinghamstudie. Gordon schrijft een rapport op basis van de cijfers over de jaren 1957 tot en met 1960 en concludeert na het doen van aantal uitgebreide analyses dat ‘die op uniforme wijze niet in staat bleken de verwachte relaties te vinden’. Gordon: ‘Het was niet mogelijk in de onderzochte groepen een relatie te onderscheiden tussen voedselinname en cholesterolniveaus. [...] Er is, om kort te gaan, geen relatie tussen de voeding en het ontstaan van hart­ en vaatziekten in de bestudeerde groep.’ In 1997 komt Framingham weer in het nieuws: mannen die vet eten krijgen juist minder vaak een herseninfarct. En in 2005 zorgt Framingham opnieuw voor nieuws als bekend wordt dat een laag cholesterol leidt tot minder goede prestaties op het gebied van concentratie, verbale kwaliteiten en abstract denken. Het roept gedachten op aan de publicatie van Italiaans onderzoek in 2003 in het Journal of the American Geriatric Society, waarin jarenlang 4521 mensen waren gevolgd. De onderzoekers concludeerden: ‘Deelnemers met een laag cholesterol hebben een hogere kans om te overlijden, zelfs als rekening wordt gehouden met tal van gerelateerde factoren.’ Ander onderzoek, uit 2004 onder vrouwen na de menopauze, laat in feite hetzelfde zien, namelijk dat een grotere inname van verzadigde vetten de voortgang van het verstoppen van de aderen doet afnemen. Wat verstoppingen juist doet toenemen, is het eten van snelle koolhydraten en andere suikers. Tevens stijgt volgens het onderzoek dan de kans op een hartaanval met ruim dertig procent.

Beeldvorming over cholesterol

Wat betreft voeding gaat het niet altijd over feiten. Beeldvorming speelt ook een grote rol. In haar reportage voor de Australische televisie laat dr. Maryanne Demasi een filmpje zien. Ik had er al over gehoord, maar ik had het nog niet had gezien. Het gaat over de gevaren van verzadigd vet. Iemand giet verzadigd vet in een afvoer en laat zien hoe die vervolgens verstopt raakt. Het maakt indruk. Is een verstopte afvoer al vervelend, de gedachte dat je eigen aderen zo vollopen met troep is ondraaglijk: Let op vet!, is alles wat je nog kunt denken. Wat de kijker zich niet realiseert, is dat de vergelijking niet op gaat. Iedereen die wel eens een pot kokosvet heeft aangeschaft, weet dat het bijna een thermometer is. Wordt het op een zomerse dag lekker warm, een graad of 24, dan smelt het vet waar je bij staat. Vaak kun je kokosvet kopen in flesjes, gevuld in verre buitenlanden waar men er geen idee van heeft dat de olie, zodra de temperatuur niveaus bereikt die op onze noordelijke breedtegraden veelvuldig voorkomen, alleen nog na au bain­ marie verwarmd te zijn langs de flessenhalsjes is te krijgen. Zodra het ook maar een beetje warm wordt, smelt kokosvet. Dat is te zien op een warme zomerdag, maar ook als je het vet in een warme pan doet. Kokosvet en andere verzadigde vetten kunnen om die reden de aderen in ons lichaam niet zo laten dichtslibben als in het filmpje, eenvoudigweg omdat ons lichaam voldoende warm is. Demasi: ‘In tegenstelling tot wat velen denken, laten noch verzadigd vet, noch cholesterol troep achter op de wanden van de aderen, zoals dat in een afvoerbuis gebeurt.’

Hoog of laag cholesterolniveau – wat is wijsheid?

Het advies van de Hartstichting over cholesterol is ons allemaal net zo bekend als het fenomeen van de zwaartekracht of het feit dat de zon iedere dag opkomt: ‘Een te hoog cholesterolgehalte verhoogt uw risico op hart-­ en vaatziekten.’ Alleen is het dus de vraag of het wel klopt. Zoals je al in dit artikel zag, hebben tal van onderzoekers zich die vraag gesteld zijn de uitkomsten opmerkelijk. Nog een goed voorbeeld daarvan is het werk van de Nederlandse arts en auteur dr. Remko Kuipers, die in 2011 onderzoek deed naar de rol van verzadigd vet bij hart­ en vaatziekten. In de eerste zin van zijn onderzoeksverslag schrijft hij: ‘De inname van verzadigd vet door voeding zorgt voor een kleine toename van het totale cholesterol, zonder dat de kans op hart­ en vaatziekten toeneemt.’

‘De inname van verzadigd vet door voeding zorgt voor een kleine toename van het totale cholesterol, zonder dat de kans op hart­- en vaatziekten toeneemt.’

Over naar uitgebreid onderzoek uit Amerika, aangehaald door de Britse dr. Malcolm Kendrick. Uit dat onderzoek over een periode van twintig jaar naar ouderen in Honolulu blijkt dat lage cholesterolwaarden in verband staan met vroegtijdig overlijden. Maar ook voor jongeren is een laag cholesterol een slecht omen, blijkt uit weer ander onderzoek, uit Oostenrijk. Met deze conclusies in het achterhoofd vind je het dan ook bijna logisch wat in 2010 in Engeland wordt geconstateerd. Daar hebben mannen in de laagste inkomensgroep driemaal zoveel kans op hart-­ en vaatziekten, terwijl ze juist minder vaak een hoog cholesterol hebben dan de hoogste inkomensgroep. Dus een laag cholesterol resulteert in een hoge kans op hartziekten. Bij vrouwen in de laagste inkomensgroep is bijna hetzelfde te zien, alleen is hun kans op hart-­ en vaatziekten vijfmaal hoger.

Het idee dat een hoog cholesterol als vanzelf leidt naar een hoge kans op hartziekten, wankelt op basis van de cijfers

Het idee dat een hoog cholesterol als vanzelf leidt naar een hoge kans op hartziekten, wankelt op basis van deze cijfers. Ook als je de wereldwijde cijfers erbij pakt, zoals de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) heeft gedaan in 2005, zie je dat de reguliere visie op cholesterol mogelijk moet worden herzien. Uit die cijfers wordt namelijk duidelijk dat er eigenlijk geen direct verband is tussen hoge waarden en hoge risico’s. Hoog, laag, er valt geen peil op te trekken, en regels, zoals we nu denken dat die er zijn, hebben op basis van de feiten geen vaste grond onder de voeten. Bijvoorbeeld in een van de WHO-­grafieken, over het aantal doden door hartziek­ten en hoge cholesterolniveaus, is geen enkel verband te zien. Het gaat van laag – 100 (België, Frankrijk) –, naar hoog – 600 (Rusland en Litouwen). In aanvulling hierop wijst Malcolm Kendrick ook op interessant onderzoek onder een miljoen mensen uit 1992, in de tijd dat er nog geen statines, cholesterolverlagers, waren die de feiten konden beïnvloeden. Samenvattend: ‘De hoogste sterftecijfers gingen gepaard met de laagste cholesterolniveaus.’ Precies hetzelfde blijkt uit het onderzoek van de WHO. Daarin is duidelijk te zien hoe bijvoorbeeld de Australische Aboriginals de hoogste sterftecijfers combineren met cholesterolniveaus die lager zijn dan waar dan ook ter wereld. Toch sterven zij dertigmaal zo vaak aan hartziekten als mensen in Frankrijk. En dan de Zwitsers. Die hebben cholesterolniveaus die in geen enkel ander land overtroffen worden, maar het aantal doden door hartziekten is er laag: driemaal lager dan in Engeland en vijftienmaal lager dan onder de Aboriginals. Wie naar de cijfers kijkt, kan niet concluderen dat een hoog cholesterol per definitie leidt naar een hoog risico op hartziekten. Tot slot neemt dr. Kendrick ons nog even mee naar Japan, waar de vetconsumptie driemaal zo hoog is als vijftig jaar eerder. Toch is er een afname te zien van zestig procent in het aantal hartziekten en ook is het aantal hartaanvallen zevenmaal lager.

Hoe zinnig is cholesterol verlagen?

Als er al een patroon is waar te nemen – en dat is er eigenlijk niet – dan lijkt een hoog cholesterolniveau dus eerder een gunstige invloed te hebben op het voorkomen van hart-­ en vaatziekten dan een ongunstige. Het is het tegenovergestelde van wat we denken te weten over cholesterol. Ook de Amerikaanse arts Ron Rosedale ziet op basis van onderzoek dat hij heeft bestudeerd weinig tot geen verband tussen het niveau van het cholesterol en hart­- en vaatziekten. Om de situatie duidelijk te maken trekt hij een vergelijking met haar dat grijs wordt. Haar dat vergrijst, is een teken van veroudering, maar het zou te ver gaan om te zeggen dat grijs haar veroudering veroorzaakt. Het gaat wat hem betreft dus ook te ver om cholesterol te zien als oorzaak voor hartziekten, ook al kan het worden aangetroffen in de buurt van een ziek hart. En andersom, je grijze haar verven om jonger te worden, heeft geen voordelen voor je gezondheid, zegt hij terecht. Waarmee hij de vraag opwerpt hoe zinnig het is om je cholesterol te verlagen. Eind 2014 verschijnt er een stipje van hoop aan de horizon: hints in de media hoe de voedingsrichtlijnen voor 2015 van de Amerikaanse overheid eruit komen te zien. Belangrijk omdat de VS vaak de richting aangeeft. Het is nog wat omfloerst, maar er is opmerkelijk nieuws over cholesterol in voeding. In heldere ambtenarentaal staat er in de voorlopige verklaring: ‘Cholesterol wordt niet beschouwd als een voedingsstof die zorgen baart in verband met een mogelijke overconsumptie.’ Cholesterol in de voeding vormt geen gevaar meer. Medio 2015 wordt duidelijk dat de richtlijnen worden overgenomen en artsen reageren in de media: ‘Het is de juiste beslissing,’ zegt de Amerikaanse cardioloog dr. Steven Nissen. ‘We hadden het bij het verkeerde eind, met de voedingsrichtlijnen. Tientallen jaren lang.’

 ‘We hadden het bij het verkeerde eind met de voedingsrichtlijnen. Tientallen jaren lang’

De Britse wetenschapsauteur en politicus Matt Ridley noemt de adviezen een ‘enorme U­-bocht’ en wil onderzoek naar ‘hoe het kan dat de medische en wetenschappelijke beroepsgroep zo’n epische blunder hebben kunnen maken’. Hij wordt op zijn wenken bediend, als pal na zijn uitspraken nieuws verschijnt over onderzoek naar de wetenschap achter de voedingsadviezen over vet die in 1977 en 1983 in respectievelijk de VS en Engeland zijn geïntroduceerd. Blijkt dat voor die adviezen het wetenschappelijk bewijs ontbrak. De onderzoekers vinden het onbegrijpelijk dat, met alle gevolgen van dien, honderden miljoenen mensen het advies hebben gekregen anders te gaan eten. Ze concluderen dat de adviezen ‘nooit geïntroduceerd hadden mogen worden’. Een van hen zegt tegen de BBC: ‘Eet echt voedsel. Zorg dat je de vitaminen en de mineralen binnenkrijgt die je nodig hebt voor een optimale gezondheid. Dus dan kies je voor rood vlees, vette vis, eieren, volvette zuivel, noten en zaden. Voeding die van nature rijk is aan vetten, want dat is voeding die van nature rijk is aan de voedingsstoffen die we nodig hebben.’